医院二次议价那些事

zhg

来源：华招器械网

近年来，国家不断强调药品和医用耗材“招采合一”，落实医院的采购主体地位，鼓励以医联体等各种形式开展议价以降低药品耗材价格。随着省级招标逐渐转为准入平台，多种形式的议价越来越普遍，而这其中，又以医疗机构（单体医院或医疗集团）议价谈判最为常见。

一、医院议价的政策背景

说到医院议价，就不得不提到另外一个较为敏感的词语——“二次议价”。

2010年7月，《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》发布，国家首次以正式文件的形式明确对二次议价的态度：医疗机构按照合同购销药品，不得进行“二次议价”。

但较为戏剧化的是，2015年的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）和2016年的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》又赋予了“二次议价”名正言顺的合法权利——在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购；在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台上联合带量、带预算采购。

耗材领域，国家并没有明确态度，二次议价现象较为常见，另外随着“挂网准入”模式的盛行，各地鼓励以医联体、跨地区联盟、专科联盟以及医疗机构等形式带量议价进一步降低耗材价格，“二次议价”的说法也就不再成立了。

目前来看，各地议价项目较乱，议价规则不一，有的医院议价结果共享就低趋同，有的在省级挂网+地市议价的基础上医院再次议价，有的“明扣变暗返”，有的强硬规定降幅······给企业带来了很大的压力。   

二、各类医院多种花样议价

1、区分不同类别直接规定降幅

广东省在2018年底全面取消耗材加成，其后陆续有医院发布通知，均强调“严格控制医疗费用”、“控制耗材成本及合理使用”，对院内在用耗材进行粗暴降价。

今年2月，广州市有两所大三甲医院发出医用耗材降价通知，要求耗材供应商降价，自3月15日起执行。其中一家明确以供货量的数额来区分降幅，另外一家则以产品单价来划分降幅。近日，又有企业爆出广东医科大学附属医院通知骨科类、介入类和外科类的医用耗材供应商议价，议价标准为在现行采购价上以不低于30%的基础降价。

2、“二次议价”风波不断

近些年政府乃至医院的降价热情异常高涨，“二次议价”风潮涌动：有的在地市集中招标结果上进一步议价谈判，有的甚至形成了“省级挂网限价+地市议价谈判+医院强行压价”的多次议价模式，典型地区即江西。

2016和2017年，江西分两批完成了对骨科等多类高值耗材的挂网工作； 2018年，新余、赣州和抚州三市相继发布议价公告，对省内挂网的高值耗材（部分）组织（联合）议价（带量采购）。

今年1月，赣州市唯一一家省直省管三甲医院——赣南医学院第一附属医院发布公告，根据2018年赣州高值耗材议价目录及省高值耗材动态增补品种遴选出1292个产品进行议价采购。要求企业提供赣州市执行价（参考价）、江西省限价、赣医一附院现行价、本次报价共4个价格，且本次报价必须低于前3个参考价。

这也就意味着，本次遴选出的高值耗材价格很有可能是比全国最低价还要低的一个价格。对提供虚假信息的耗材企业，赣医一附院将其列入“黑名单”，取消该企业所有产品在该院的配送权。

此外，赣州市第三人民医院也在4月份开启部分耗材遴选，要求议价产品价格符合“两个不高于”——不高于省、市标平台最低成交价；不高于市直医疗机构采购价格。由医院评审专家组综合患者情况、样品质量、价格等因素选定中标产品。

3、谈扣率、暗返点，五花八门

江苏的医院议价形式，可谓五花八门，部分以地区和县级市为单位进行议价，没有落到单个医疗机构上，钻了“禁止二次议价”的空子。

去年中旬，多家企业爆出常州市武进区针对市级中标产品，又组织企业进行药品和医用耗材的价格谈判。我们了解到，药品的价格谈判重点在自报让利率方面，现场开展人机对话：第一轮，企业自报一个人让利率及价格，然后电脑反馈一个让利率及价格（电脑给的返利不等，基本是10个点起步）；第二轮，企业若不同意，可重新填报；然后，回去等通知。

此外，还要求企业签署《销售让利协议》，经谈判所产生的与市级中标价之间的差价，由药企缴纳到区财政局专户。耗材谈判的流程也大体如此。

此外，江苏省内还出现了盐城249家医院“抱团”二次议价；泰州靖江要求企业议价，议价结果不公示且议价后的产品开票价为原泰州市中标价；常州天宁区私下电话通知个别厂家单独议价，金坛区连续几年收取耗材高额返点；无锡江阴基层医院以支持医院和政府工作谈扣率；部分知名三甲医院要求原供应商落标产品替换或新品入院时，国产产品按照市级中标价格的一半进院，进口产品按照市标价格的70%入院······

4、医院议价结果就低趋同

2017年3月，河南省实现十大类高值和试剂挂网采购。挂网采购要求简单，企业只要通过资质审核就可以挂网，价格要求不严，医院在不高于上一次采购价的基础上，参考外省中标/挂网价，与企业自主协商价格。

而在省直医疗机构中，河南省内最强的两所大三甲医院——河南省人民医院和郑州大学第一附属医院，已经于2018年初率先对高值耗材和诊断试剂进行了带量议价。2018年4月18日起，河南省公立医疗机构按照这两所医院议价后的全省最低采购价，实施省内高值医用耗材（试剂）价格联动。

此外，河南省还多措并举，降低高值耗材采购价格：各地级市和省直医院成立“18+1”议价采购联合体进行带量采购；“三线控价”，省平台采取外省最低价、本省最高价、本省中间价控制采购价格；平台根据省内采购联合体议价结果、外省新的中标/挂网价、省平台最低交易价每日更新参考价；要求高值十大类严格执行“两票制”并进行多次抽检，多家经营企业因“未收集医用耗材两票制品种目录”遭整改。

结语：进院议价本应是为了适度降低药耗品价格、减轻患者就医负担，现在却变成了部分医院中饱私囊、暗中获利的渠道，不禁让企业咬牙切齿而又无可奈何。目前来看，耗材领域唯有天津跨出了关键一步，其以医保支付标准为杠杆，打破“零差率”的束缚，既能激励议价、补助医院、让利于民，又能堵住企业的“悠悠之口”，值得借鉴。