医院：2019，先活下去

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2018年，是医改取得重要进展的一年，也是公立医院并不太好过的一年。全面取消药品加成、分级诊疗、医院费用增幅不得超过10%、药占比30%以下、按病种收费……各种政策“围剿”全国医院大控费。

在腾笼换鸟、转型升级时代，公立医院面临病人流失、收入下降、成本失控的危机，运营管理压力日趋紧迫。如何实现发展动力转型，获取更加高效的运营效率，是中国公立医院亟待解决的课题。2019年，中国医疗将会发生哪些变化？

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2018年医疗行业整体回顾

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01

加快培养全科医生

2018年1月24日，《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出从三个方面改革完善全科医生培养与使用激励机制：一是到2020年，建立健全适应行业特点的全科医生培养制度；二是全面提高全科医生职业吸引力；三是加强贫困地区全科医生队伍建设。

02

2018年全年要求控费

3月20日，《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》发布，明确2018年继续控制医疗费用不合理增长，不搞“一刀切”。此外，还要求全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式；全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式等多项要求。

03

鼓励互联网+医疗发展

4月，国务院常务会议审议并原则通过了《关于促进“互联网+健康医疗”发展的意见》，明确提出我国将允许鼓励医疗机构依托于实体医院发展互联网医院，在实体医院诊疗科目范围内提供远程门诊等服务；明确第三方可办互联网医院；同时明确：绝对禁止在互联网上进行初诊。

04

部队医院全面停止有偿服务

6月，中共中央办公厅、国务院办公厅、中央军委办公厅印发《关于深入推进军队全面停止有偿服务工作的指导意见》，意见指出，到2018年年底前，全面停止军队一切有偿服务活动。

05

卫健委发文，社会办医再获支持

6月19日，国家卫健委发布《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》，为医疗机构与医护人员审批注册流程“松绑”。明确提出，二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”。

06

公立医院进入新时代：党委领导下的院长负责制

6月，中共中央办公厅印发了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，意见指出，公立医院实行党委领导下的院长负责制。党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。

07

公立医院药房托管被全国“叫停”

11月26日，《关于加快药学服务高质量发展的意见》提出，坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向盈利性企业托管药房。这是首次从国家层面上提出，禁止医院药房托管。

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2018年中国医院发展现状

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01

医院数量不断增加

近几年，中国医院数量持续增长，2013年医院24709个，2017年突破3万个，达到31056个。2013-2017年中国医院数量累计增加6347个。2018年前三季度医院32120个，同比增加2203个。

02

三级医院规模大增速快

一级医院和二级医院较多，三级医院较少。2017年一级医院、二级医院、三级医院分别为10050个、8422个、2340个，分别占比32.4%、27.1%、7.5%。从增速来看，一级医院数量增速明显高于二级医院和三级医院。2018年前三季度一级医院、二级医院、三级医院分别为10323个、8714个、2460个。

03

公立医院减少民营医院增多

中国鼓励社会办医，民营医院数量持续增加。2013年民营医院仅11313个，比公立医院少2083个。2015年民营医院数量反超公立医院，此后民营医院规模不断壮大。2017年民营医院18759个，公立医院12297个。2018年前三季度民营医院突破2万个，公立医院12109个。民营医院比公立医院多7902个。

04

医院服务能力增强

医院规模扩大，诊疗人次也不断增加。2013年医院诊疗人次27.4亿，2015年突破30亿，2017年达到34.4亿。2018年前三季度诊疗人次达到26.3亿，同比增长5.1%。出院人数由2013年的14007万人次增至2017年的18915万人次。2018年前三季度出院人数14643万人数，同比增长7.6%。

01

基层医院病人增速明显放缓

对比国家卫健委统计信息中心发布的2018年1-6月和1-9月的全国医疗相关数据统计情况，诊疗人次和出院人次的增速是呈现放缓的趋势，基层的诊疗人次尤其是出院人次尤为明显，由1-6月的同比5.30%的增速放缓为1-9月的同比2.50%的增速，6-9月份增速降低比较明显。当然，这只是三个季度的情况，全年的变化应该更为客观。

时间	项目	人次（亿）	同比变化
1-6月诊疗	全国	40.7	3.80%
	医院	17.3	5.90%
	基层	21.8	2.10%
1-6月出院	全国	1.238	7.90%
	医院	0.9723	8.80%
	基层	0.214	5.30%
1-9月诊疗	全国	61.4	3.10%
	医院	26.3	5.10%
	基层	32.8	1.50%
1-9月出院	全国	1.8557	6.40%
	医院	1.4643	7.60%
	基层	0.314	2.50%

从公布的2018年1-9月全国二级及以上公立医院次均门诊费用及次均住院费用情况看：

次均门诊费用方面：

1	全国三级公立医院次均门诊费用为317.4元，与去年同期按可比价格上涨2.9%；
2	全国二级公立医院次均门诊费用为202.3元，与去年同期按可比价格上涨0.5%。

次均住院费用方面：

1	全国三级公立医院人均住院费用为13243.0元，与去年同期按可比价格下降0.7%；
2	全国二级公立医院次均住院费用为5988.7元，与去年同期按可比价格同比上涨仅为0.5%。

这些数据，无论是次均门诊费用，还是次均住院费用，都大大低于前几年的17%左右，也明显低于不超过10%的国家要求。这和各大医院强化管理有关，但关键显然更在患者端。

因为，2018年1-9月，医院病床使用率为86.1%，同比降低1.0个百分点；社区卫生服务中心为54.7%，同比减少2.1个百分点；乡镇卫生院为62.4%，同比减少0.9个百分点。三级医院平均住院日为9.5日，同比缩短0.3日；二级医院平均住院日为8.6日，与去年同期持平。

国家的统计数据是真真切切的，而基层医院的感受更为直接，病人数量的同比减少，医院营收的减少，尤其是绩效工资的减少，都是实实在在的，即使原来风光无限的省市级三甲医院，也是深有感触。

02

公立医院债务和医保压力巨大

据中国卫生统计年鉴，我国公立医院年均债务复合增长率达到了20.5%，同期公立医院总收入复合增长率只有16%。2015年综合医院院均总资产1.15亿，比2005年增长195%。而2015年公立医院负债达12363亿，负债率为40%，相比2005年债务总额增加了506%，资产负债率增加了近14%。

根据《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》显示，截至2014年底，在所有的公立医院负债中，地市级以上医院占52%，区级医院占9%，县级医院占39%。

据清华大学医疗管理研究中心、对外经贸大学中国经济发展研究中心曹健教授推算，公立医院短期负债规模约为8000亿。

一篇论文显示安徽某市市级公立医院负债率在47.74%。2016年11月安徽省卫计委向省人大作了关于全省公立医院改革工作情况的报告，显示全省公立医院长期债务达到了160多亿，平均到388家公立医院，每家公立医院长期负债为4124万元。

2017年初，安徽省政府办公厅印发《关于加强公立医院债务化解及管理工作的意见》，安徽也因此成为全国首个出台公立医院债务管理专项意见的省份。

03

医保赤字时代很快到来

据中山大学政治与公共事务管理学院教授刘军强与中国人民大学劳动人事学院副教授刘凯等人的统计，从1978年起，中国的卫生总费用花了28年才达到1万亿元的规模。然而，第二个万亿仅用了4年时间，第三个万亿则不到3年。

1978年~2013年的35年间，卫生费用年均增长率超过17.6％，远高于经济和居民收入的增速。

按照这一趋势，卫生总费用将在2020年达到10万亿元，在2030年达到50万亿元，2040年达到252万亿元。而医保费用则占卫生总费用的60％以上。根据刘军强等人的计算，三大医保制度目前财务状况尚可，甚至有些地方还有大量结余。

但在10年后，三大医保项目就会面临财务失衡的问题。其中，职工医保当年赤字将出现在2024年，新农合与居民医保将分别在2024年和2027年出现当年赤字。而从2029年到2036年，三大医保的累计结余将逐一消耗完毕，进入到累计赤字阶段。（据《中国社会保险发展年度报告2016》，医保基金各省份均有结余，其中有26个省份累计结余多于50亿元，其中22个省份多于100亿元。）

而医保经费是公立医院的主要收入来源。据中国新闻周刊了解，公立三甲医院收入的7％来自政府财政拨款，剩下部分平均有60％来自于医保经费。

上海第一妇婴保健院原院长、春田医院管理公司创始人段涛说，北京、上海的一些顶尖专科医院，由于外地自费病人多，对医保的依赖程度较轻，而一些二、三、四线城市的三甲医院，患者主要来自本地，因此它们的运行严重依赖医保经费。

虽然很多公立医院认为广泛提倡和推行的医共体建设，将为县市级公立医院保驾护航，但是已经发生的新闻来看，很多新建民营医院建成之后也迅速纳入医共体体系，并且是企业经营方法快速推广医疗健康服务。同时，随着医共体的建设，市级医院的医保份额有可能被下级医院重新夺回。也就是说这些医院严重依赖的医保蛋糕，正在被分割和蚕食。

公立医院还面临着巨大的医保垫付压力。

实施先诊疗后付费以来，医保费用垫付的压力从患者身上转移到医院身上，目前仍有很多地区医保处大量拖欠医院医保资金。随着医保总额控制、每年递减以及单病种限制，2016年以来，知名医院如湘雅二院等都对医保压力发声，甚至采取了不接受非急诊住院病人的措施。

04

非公医疗机构数量和服务量增速较快

据筑医台资讯观察，几乎每周都能看到高大上民营医院开业的新闻。

而数据显示，民营医院的服务能力对老百姓而言具有了很大吸引力，这是一个很大的转变和变化！据国家卫健委统计信息中心最新统计数据，2018年9月底，全国医疗卫生机构数达100.0万个，医院3.2万个，其中：公立医院12109个，民营医院20011个。

与2017年9月底比较，公立医院减少158个，民营医院增加2361个。

2018年1-9月，全国医院诊疗26.3亿人次，同比提高5.1%，其中：公立医院22.4亿人次，同比提高3.7%；民营医院3.8亿人次，同比提高14.5%。

2018年1-9月，全国医院出院人数14643.0万人，同比提高7.6%，其中：公立医院12051.9万人，同比提高6.0%；民营医院2591.2万人，同比提高16.0%。

而在国务院进一步深化放管服工作、国家发改委、国家卫健委进一步调整放宽医疗健康行业的市场准入政策等大环境下，社会资本办医进入了史无前例的“黄金时代”。中国非公医疗机构协会预测，到2019年年底，我国民营医院的数量将会占到全国医院总数的70%以上，服务量也将有显著的提升。

05

医院人力成本直线上升，未来还会更高

几乎每个公立医院院长心目中都有一个华西梦、郑大梦。石应康院长带领华西医院、阚全程院长带领郑大一附院，为全国公立医院树立了跃迁样板。其基本逻辑就是：以公立医院充裕的现金流，优先激励医务人员、升级医疗设施，获得病人再获得更多的收入，实现快速滚动发展，最终成为庞然大物。

优先激励医务人员，留住优秀医务人员，发挥医务人员积极性，必然涉及到工资、福利待遇等人力成本问题。2017年公立医院人力成本首次超越药品成本占比，跃居成为公立医院第一大支出，占比达到34.53%。

以湖北省某三甲医院为例，2012-2014年该院医疗成本支出年均增长率19.2%；人均人力成本年均增长率为45.6% ，人力成本占比上升，人均人力成本逐年增长。2014年人力成本占到了40%。

2012-2014年湖北省某三甲公立医院人力成本情况表

年份	医疗业务成本（亿元）	人力成本（亿元）	人力成本占业务成本比例（%）	平均在职人数（人）	平均人力成本（万元）
2012年	3.79	0.79	20.80%	1018	7.76
2013年	4.55	1.79	39.40%	1299	13.7
2014年	5.41	2.2	40.00%	1329	16.5

2012-2014年湖北省某三甲公立医院在职职工人均工资水平及财政投入占比变化（人均工资水平单位：万元）

年份	平均工资	基本工资	津贴补助	绩效	奖金	财政投入占比
2012年	3.79	0.79	20.80%	1018	7.76	38%
2013年	4.55	1.79	39.40%	1299	13.7	18%
2014年	5.41	2.2	40.00%	1329	16.5	15%

2012-2014年湖北省某三甲公立医院工作量情况（万次）

年份	门诊工作量	住院工作量
2012年	74.9	2.1
2013年	90.7	2.5
2014年	93.3	2.9

一份涉及到110家医院的分析显示，2016年，各级医院人力成本占比均在30%以上，其中最高的是市二级医院，占比达37%。

据梅奥医学中心发布2017年综合财务报告，支出中的65%（73亿美元）用于支付员工工资和福利，5.35亿美元用于员工养老金计划，梅奥合计近70%的支出是用于员工薪酬福利。

2017年6月，北京市卫计委副主任钟东波接受采访时说到，香港公立医院的医生薪酬水平很高，其人员费用占公立医院支出的75%以上。

据了解，现在公立二级综合及以上级别的医院，人力成本大多高于平均值37%。而随着民营医疗机构的兴起，与公立医院抢人才（注意，不仅是抢名医、大牌医生，还包括低年资医生和经营管理人才），今后医院的人力成本更会越来越高！

06

基层公立医院要居安思危

现在，

经济增速放缓，

居民收入减少或者工作难找（失业），

病人减少，

医保垫付和控制的巨大压力，

债务压力，

逐年增加的人力成本，

巨大的日常运营费用，

独立第三方医疗机构的成立，

民营医疗机构的变多变强……

基层公立医院的舒服日子越来越少了，竞争的压力会越来越大，生存的压力会越来越大，很多情况将超出我们的过往经验性认知。

那么，是寒冬已过还是春天刚来？

面对竞争的升级和病人的减少？

医院的业务如何发展？

大健康时代，医院怎样从医疗到健康服务的转型？

我们一定要居安思危，应该说，是喊出“活下去”的时候了！谈“活下去”不是耸人听闻，也不丢人。“活下去”是最低战略，好好“活下去”是最高目标。

正如华为老总任正非说的：华为的最高战略和最低战略都是活下去。

在全民健康和大健康时代，如何为居民提供更好的健康服务和医疗保障，我们应该有更多的思考了......

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2019年医院发展趋势预测

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01

医院规模增大

改革开放以来，中国医疗事业取得了辉煌的成绩，医院数量不断增加，但是人均医疗资源依旧不足。预计未来，中国医院数量仍将继续增加，预计2019年医院有望达到3.3万个。

02

继续鼓励社会办医

2018年国务院办公厅印发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，要求力争到2020年，打造一大批有较强服务竞争力的社会办医疗机构，服务供给基本满足国内需求，逐步形成多层次多样化医疗服务新格局。未来，国家或出台更是利好民营医院发展政策。

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控费更严格

国家医保的压力一年比一年大，平分到各个医院，医院的压力也很大，为了进一步加强医保基金预算管理、控制医疗费用不合理增长。

04

互联网医院洗牌

互联网医院的建立打破了各级医院间的信息壁垒，充分调动各级医疗资源发挥最大作用，让百姓看病更加便捷。

2018年4月28日，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，允许医疗机构依托实体医院建立互联网医院。政策和资本支持下，互联网医院将迎来野蛮生长，预计未来将加大洗牌的力度，最终活下来的将是实力雄厚的、打通了信息共享通道的少数大机构。