一、临床一般资料（病种、病例总数和病例的选择）：

二、临床试验方法：

三、所采用的统计方法及评价方法：

四、临床评价标准：

五、临床试验结果：

六、临床试验中发现的不良事件和副作用及其处理情况：　

七、临床试验效果分析：　

八、临床试验结论：

九、适应症、适用范围、禁忌症和注意事项：

十、存在问题及改进建议：

临床试验人员

职务

职称

所在科室

签 名

负责临床试验的医疗机构的临床试验管理部门意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日